صندوق تأمين خسارت‌هاي بدني «تعهدنامه پرداخت اقساط جريمه عدم خريد يا عدم تمديد بيمه‌نامه شخص ثالث در سر‌رسيد مقرر» (موضوع تبصره يك ماده 3 دستورالعمل بند (ب) ماده 11 قانون اصلاح قانون بيمه اجباري مسؤوليت مدني دارندگان وسايل نقليه موتوري زميني در مقابل شخص ثالث) 1) متعهد: الف- آقاي/خانم ................................ فرزند ...................... ....................... به شماره شناسنامه ............................... كد ملي........................................... دارنده بيمه‌نامه شماره ......................... به نشاني ........................ .... ............................. كد پستي.............................................. و شماره تماس ...................................................................... ................................... ب- شركت/ مؤسسه تجاري (خصوصي)................................................... به شماره ثبت........................................ به نمايندكي آقاي/خانم ..................... به عنوان مدير عامل و آقاي/خانم.........................................(صاحبان امضاء مجاز).......................... بر اساس آگهي آخرين تغييرات مندرج در صفحه.................. روزنامه رسمي شماره.............................. مورخ.......................... دارنده بيمه‌نامه شماره ...............................................................با تاريخ انقضاي .................................... /
 فاقد بيمه‌نامه به نشاني.......................... ................. ............................ ......... كد پستي.......................... .......... و شماره تماس ................... 2) موضوع تعهد پرداخت منظم و به موقع اقساط جريمه عدم خريد يا عدم تمديد بيمه‌نامه شخص ثالث در سررسيد مقرر (موضوع بند (ب) ماده 11قانون اصلاح قانون بيمه شخص ثالث)، جمعاً به ميزان.......................... ريال معادل 20% جريمه متعلقه به مبلغ.......................... ريال هم‌زمان با صدور بيمه‌نامه شماره........................................... مورخ................................... به شركت بيمه .................................................پرداخت گرديده و مابقي بدهي كه معادل .................................. ريال مي‌باشد طي 6 قسط مساوي ماهانه و متوالي در سررسيدهاي زير به حساب صندوق تأمين خسارت‌هاي بدني نزد بانك ملت طبق شناسه اقساط توسط متعهد پرداخت خواهد شد. مبلغ هر قسط....................... .................................... تاريخ سررسيد اقساط.......................... .......................... .......................... 3) تذكر: 1) متعهد موظف است رسيدهاي پرداخت اقساط را نزد خود نگه داشته ودر زمان تجديد بيمه‌نامه آن‌را به شركت بيمه موردنظر ارايه‌ دهد. 2) بر اساس تبصره 4 ماده 11 قانون اصلاح قانون بيمه اجباري مسؤوليت مدني دارندگان وسايل نقليه موتوري زميني در مقابل شخص ثالث كليه اسناد مربوط به مطالبات و پرداخت‌هاي صندوق تأمين خسارت‌هاي بدني (از جمله اين تعهد‌نامه ) در حكم اسناد لازم‌الاجرا مي‌باشد. اينجانب ....................................... اصالتاً / به نمايندگي از شركت (خصوصي) ..................................... به موجب اين تعهد‌نامه و ضمن عقد خارج لازم متعهد مي‌گردم نسبت به باز پرداخت اقساط به شرح بند 2 اين تعهد‌نامه اقدام نمايم . بديهي است در صورت تأخير يا عدم بازپرداخت هر يك از اقساط يادشده، كليه ديون مؤجل، حال‌شده تلقي و صندوق حق مطالبه و وصول كليه اقساط را به هر نحو مقتضي خواهد داشت. اينجانب با اطلاع كامل از مطالب فوق، ذيل اين تعهد‌نامه را امضاء نموده و هرگونه ادعايي مبني بر عدم اطلاع از مفاد قانون اصلاح قانون بيمه اجباري مسؤوليت مدني دارندگان وسايل نقليه موتوري زميني در مقابل شخص ثالث و يا مندرجات اين تعهد‌نامه يا به طور كلي هر نوع ادعايي از درجه اعتبار ساقط است. 3) اينجانب.......................................مسؤول شعبه / نمايندگي كد....................................... شركت بيمه............................................. گواهي مي‌نمايم كه تمامي اطلاعات مربوط به متعهد (بالاخص تاريخ انقضاي بيمه‌نامه قبلي ) توسط اينجانب بررسي و كنترل شده و صحت آن مورد تأييد است. نام و نام خانوادگي، امضا و اثر انگشت متعهد / مهر شخص حقوقي محل امضا و مهر نماينده / شعبه بيمه‌گر