تبصره - خدمات ارایه­شده در مراکز اجتماع درمان‌مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان‌مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.

3- دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات بیمه درمانی به معتادین به مواد مخدر و روانگردان و سایر مواد صناعی تحت پوشش بیمه پایه به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ می‌شود.

2- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1400 به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف- سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (5%) و برای سایر بیمه‌شدگان، معادل ده درصد (10%) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (30%) تعیین می‌شود.

تبصره- مابه‌التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (10%) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین می‌شود.

ب- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (70%) و در بخش بستری معادل نود درصد (90%) تعرفه دولتی خواهد بود.

پ- سهم خود پرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، برای معاینه (ویزیت سرپایی) معادل سی درصد (30%) و در خارج از مسیر ارجاع معادل صد درصد (100%)، برای خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) معادل سی درصد (30%) و برای دارو معادل ده درصد (10%) خواهد بود.

ت- سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، برای معاینه (ویزیت سرپایی) برای بیمه­شدگان روستایی معادل ده درصد (10%) و برای سایر بیمه­شدگان معادل سی درصد (30%)، برای خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) معادل پانزده درصد (15%) و برای دارو معادل سی درصد (30%) خواهد بود. خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای این بیمه­شدگان، در گروه­های هدف (کودکان زیر 14 سال و مادران باردار و شیرده) رایگان و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (30 %) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه­های مصوب این تصویب­نامه می­باشد.

ث- خودپرداخت (فرانشیز) خدمت (IMRT)، با عنایت به دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیماران خاص، صعب­العلاج و سرطانی، صفر و به صورت رایگان تحت پوشش بیمه­های پایه قرار می­گیرد.

• داروهای آلمتوزومب، اکرلیزومب و پانیتومومب براساس دستورالعمل (پروتکل‌)های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با خودپرداخت (فرانشیز) ده درصد (10%)، مطابق با فرایند اجرای ضوابط بررسی و تعیین سطح و شمول بسته بیمه پایه خدمات سلامت و در صورت تفاهم شرکت تأمین­کننده دارو با شورای­عالی بیمه سلامت کشور، در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت قرار دارد.

3- نرخ حق بيمه درمان در سال 1400 مطابق ماده (70)  قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:

الف- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشكري:

1- حق بیمه درمان خانوارهای كاركنان كشوري و لشكري شاغل، بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال 1400 معادل هفت درصد (7%) حقوق و مزاياي مستمر به شرح زیر تعيين مي‌شود:

1-1- بيمه­شده شاغل دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفان و مستمری‌بگیران یک و هفت دهم درصد (7/1%) حقوق.

1-2- دستگاه اجرايي دو درصد (2%) حقوق.

1-3- مابقي به‌عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (ذيل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بيمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح  ذيل ردیف توسعه خدمات بیمه درمان نیروهای مسلح).

2- حق بيمه درمان خانوارهای شاغلان و بازنشستگان و موظفان و مستمری‌بگیران دستگاه‌های اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمی‌کنند، به ترتيب حق بيمه شاغلان دو درصد (2%) حقوق مبنای کسور و حق بيمه بازنشستگان و موظفان یک و هفت دهم درصد (7/1%) و بقيه تا هفت درصد (7%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرايي است.

تبصره- درصورتی‌که دریافتی حقوق و مزایای مشمولان صندوق بیمه کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می­شود.

3- درصورتی‌که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:

3-1- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود، حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می‌شود.

3-2- درصورتی‌که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه است.

4- کلیه مشمولان صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (6) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (7%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

ب- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولان بیمه همگانی معادل هفت درصد (7%) حداقل حقوق مشمولان قانون کار تعیین می­شود که صددرصد (100%) حق بیمه این‌ گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین خواهد شد.

تبصره 1- مابه‌التفاوت سهم بیمه‌شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (7%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین می‌شود، توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین خواهد شد.

تبصره 2- در مواردی که بیمه­شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور باشد و خانواده وی (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نباشند، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (3) در صندوق سایر اقشار یا در قالب بیمه ایرانیان یا بیمه سلامت همگانی امکان‌پذیر است.

پ- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می­شود.

ت- نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1400 برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه‌شدگان حرف و مشاغل آزاد و سایر موارد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (7%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت و در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مشمول این بند، حق بیمه هر فرد، معادل سرانه حق بیمه خدمات درمانی مصوب تعیین می­شود.

تبصره 1- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه‌شدگان موضوع بندهای (ب) و (ت) مطابق آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (70) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، موضوع تصویب­نامه شماره 70560/ت56278هـ مورخ 9/6/1398، تعیین خواهد شد.

تبصره 2- خدمات سلامت برای ساکنان شهرهای با جمعیت کمتر از (20000) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (20000) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (20000) نفر ملحق شده­اند (بر اساس اصلاح تقسیمات کشوری)، همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

تبصره 3- صددرصد (100%) نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال 1400 برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ای ایرانیان، سلامت همگانی و روستاییان بیمه­پرداز سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می­شود.

1- حق بیمه افراد تبعی درجه (2)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می­شود.

2- حق بیمه افراد تبعی درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (9/2) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می­شود.

3- شمول افراد تبعی درجه (1) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

4- ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (3) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

5- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال 1400، برای افراد اصلی، تبعی (1)، (2) و (3)، مبلغ هفتصد و شانزده هزار (000ر716) ریال تعیین می‌شود.

6- یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تأمین می‌شود.

7-  پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور، الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه براساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیئت وزیران می‌رسد.

تبصره - نرخ حق سرانه در سال 1400 برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ یک میلیون و سیصد و پانزده هزار (000ر315ر1) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می­شود.

4- با هدف مدیریت منابع و ارتقای کیفیت ارائه خدمت سیاست‌های نوین پوشش بیمه­ای و خرید راهبردی از طریق برگزاری مناقصه و خرید انبوه، تفاهم­نامه­های حجمی-ریالی و پوشش بیمه­ای مبتنی بر عملکرد بالینی در مراکز بستری و سرپایی و تأمین­کنندگان دارو و ملزومات پزشکی با اولویت خدمات پرهزینه و پرتواتر و جدید با رعایت موارد زیر صورت خواهد گرفت:

1- به سازمان‌های بیمه­گر پایه اجازه داده می­شود ملزومات مصرفی پرهزینه بیمارستانی را به صورت برگزاری مناقصه و خرید انبوه بر اساس دستورالعمل مصوب شورای­عالی بیمه سلامت کشور خریداری کنند.

2- به منظور تشویق پزشکان به مدیریت هزینه‌های سلامت، سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند در صورت مدیریت هزینه‌های تجویزی (دارو و پیراپزشکی (پاراکلینیک)) توسط پزشکان و مراکز، پرداخت‌های تشویقی انجام دهند. دستورالعمل نحوه اجرای این بند، توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت ابلاغ خواهد شد.

5- در راستای اجرای جزء (8) بند (ک) تبصره (17) ماده واحده قانون بودجه سال 1400 کل کشور، سازمان غذا و دارو مکلف است افزایش قیمت دارو و ملزومات پزشکی را به گونه­ای اعمال کند که میانگین وزنی افزایش قیمت موارد مرتبط، حداکثر پانزده درصد (15%) باشد. مابه­التفاوت رشد قیمت تا میزان مصوب شورای­عالی بیمه سلامت کشور، جهت افزایش پوشش بیمه­ای دارو و سایر خدمات سلامت با تصویب شورای­عالی یادشده هزینه خواهد شد.

6- به منظور تسهیل امکان عقد قرارداد شرکت­های بیمه تکمیلی و ارایه­کنندگان در بخش دولتی و عمومی غیردولتی، موضوع بند (3) تصویب­نامه شماره 37995/ت54240هـ مورخ 3/4/1396 با مراکز دارای بخش­های منتخب بر اساس استاندارد­های ابلاغی مورد توافق، عقد قرارداد شرکت­های بیمه تکمیلی و مراکز مربوط تا سقف تعرفه­های بخش خصوصی در مناطق محروم و غیرمحروم صورت پذیرد.

7- دریافت تعرفه­های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب­نامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره­برداری صادرشده از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.

8- این تصویب‌نامه از اول فروردین ماه سال 1400 لازم‌الاجرا است.

اسحاق جهانگیری